Медпомощь по ОМС должна оплачиваться, даже если она оказана больницей сверх запланированных объемов.


Определение Верховного Суда РФ от 26 ноября 2021 г. N 305-ЭС21-22045 по делу N А41-51160/2020 Об отказе в передаче жалобы в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации


Больнице отказали в оплате медпомощи по ОМС со ссылкой на то, что она оказана сверх установленных для данного учреждения объемов.

Как посчитал ТФОМС, при упомянутом превышении объемов больница должна была не оказывать медпомощь, а перенаправлять пациентов в другое медучреждение. Страховая компания не вправе оплачивать такие услуги в незапланированной части.

Суды трех инстанций поддержали позицию больницы. В пересмотре их актов было отказано.

По закону медорганизация не вправе отказать в медпомощи, предоставляемой в рамках программы госгарантий бесплатного оказания таковой гражданам.

В данном случае услуги, оказанные больницей, входили в территориальную программу ОМС. Отказать в их предоставлении гражданам, в т. ч. со ссылкой на превышение запланированных объемов, она не имела права. Законодательство не обязывает медорганизацию обосновывать корректировку объемов оказания медпомощи.

 

14 декабря 2021


Судья Верховного Суда Российской Федерации Тютин Д.В., изучив кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020 по делу N А41-51160/2020, постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2021 и постановление Арбитражного суда Московского округа от 02.08.2021 по указанному делу

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Клиническая больница" (далее - медицинская организация, истец) к обществу с ограниченной ответственностью "СМК "Ресо-Мед" (далее - страховая компания, ответчик) о взыскании 4 866 807 рублей задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 395-2013-05, неустойки за период с 26.11.2018 по 13.07.2020 в размере 622 438 рублей 59 копеек, а также неустойки, начисленной по дату принятия судебного акта при участии в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области и Управления Делами Президента Российской Федерации,

установил: решением Арбитражного суда Московской области от 29.12.2020, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 15.04.2021 и постановлением Арбитражного суда Московского округа от 02.08.2021, исковые требования удовлетворены.

В кассационной жалобе, поступившей в Верховный Суд Российской Федерации, фонд просит отменить указанные судебные акты, считая их незаконными и необоснованными, ссылаясь на допущенные судами существенные нарушения норм материального и процессуального права.

Согласно пункту 1 части 7 статьи 291.6 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам изучения кассационной жалобы, представления судья Верховного Суда Российской Федерации выносит определение об отказе в передаче кассационных жалобы, представления для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации, если изложенные в кассационных жалобе, представлении доводы не подтверждают существенных нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, повлиявших на исход дела, и не являются достаточным основанием для пересмотра судебных актов в кассационном порядке и (или) для решения вопроса о присуждении компенсации за нарушение права на судопроизводство в разумный срок, а также если указанные доводы не находят подтверждения в материалах дела.

Основания для пересмотра судебных актов в кассационном порядке по доводам жалобы отсутствуют.

Как усматривается из судебных актов, основанием для обращения в суд с настоящим заявлением послужила неоплата страховой компанией медицинских услуг, оказанных обществом, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области.

Признавая неправомерным отказ ответчика в оплате оказанных медицинской организацией услуг, суды исходили из установленных фактических обстоятельств, согласно которым, доказательства несоблюдения медицинской организацией порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи отсутствуют.

Обжалуя судебные акты в Верховный Суд Российской Федерации, общество приводит доводы, которые являлись предметом рассмотрения судов и получили надлежащую правовую оценку с учетом установленных обстоятельств и не подтверждают существенные нарушения норм материального и (или) процессуального права, которые могли повлиять на исход дела и являются достаточным основанием для пересмотра обжалуемых судебных актов в кассационном порядке.

Исходя из изложенного, руководствуясь статьями 291.6, 291.8 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судья Верховного Суда Российской Федерации определил: отказать в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Судья Верховного Суда Российской Федерации Д.В. Тютин

  • Facebook Basic Square
  • Twitter Basic Square
  • Google+ Basic Square